Helsingin sanomien artikkeli, Näin suomalaiset kuolevat nuorena, 22.3.2023, kirvoitti keskustelua niin artikkelin kommenttipalstalla kuin SoMessakin huumeista ja alkoholista, itsemurhista ja mielenterveydestä, menetetyistä elinvuosista ja kypsästä iästä.
HS:n artikkeli kertoi Kuntaliiton omistaman Finnish Consulting Groupin (FCG) Suomen Tilastokeskuksen kuolinsyytilastojen pohjalta tekemästä, OECD:n PYLL(potential years of life lost – potentiaalisesti menetetyt elinvuodet)-indeksiin perustuvasta tutkimuksesta suomalaisten eri maakunnissa eri systä menettämistä elinvuosista. Kuitenkin artikkelin lause kypsäksi iäksi on kansainvälisesti päätetty 75 vuotta johdatteli niin mielikuvia kuin keskusteluakin siinä määrin sivuraiteelle, että koin tarpeelliseksi selvittää toisaalta mitä tämän lauseen takaa löytyy ja mitä ei löydy ja toisaalta kertoa mitä menetettyjen elinvuosien ja terveyden mittareita on käytössä, mihin niitä tarvitaan, mitä ne kuvaavat sekä esittää muutamia käyttöesimerkkejä.
OECD:lle 75 vuotta ei määritä kypsää ikää vaan se on PYLL laskennan tarkoituksiin valittu ikäraja (selected age limit).
Osa 1: ”Kypsäksi iäksi on kansainvälisesti päätetty 75 vuotta” – kuka, missä?
Käsitteen kypsä ikä merkitys suomen kielessä ja sitä vastaavan mature age tai mature years englannin kielessä on kaikkea muuta kuin täsmällinen. Suomessa se tarkoittaa yleensä aikusta, aikuisen tasolla olevaa ihmistä, esim. “Kypsä ihminen ei aina ole aikuinen, eikä aikuinen ihminen ole aina kypsä”. Englannin kielessä mature age/years tarkoittaa laveasti ei-nuorta, sukukypsää, keski-ikäistä, sekä kiertoilmaisuna vanhaa ihmistä. Kävin läpi kymmenkunta Google hauilla [OECD “mature age”] ja [OECD “mature years”] löytynyttä julkaisua. OECD-libraryn julkaisuista päätellen mature age esiintyy lähes yksinomaan australialaisissa raporteissa, jotka koskevat iältään yli 50 v. työvoiman pysyttämistä työelämässä. Myös yhdestä suomalaisesta OECDn raportista mature age löytyi ja se viittaa aikuisopiskelijoihin. Google hauilla [WHO “mature age”] ja [WHO “mature years”] löytyi yksi julkaisu WHO:n v. 2015 uudistamista ikäluokittelusta. Yksikään artikkelissa määritetyistä viidestä ikäluokasta ei sisällä käsitettä mature, mutta abstrakti päättyy “… throughout the whole life in the course of rapid growth in youth, smooth development in mature age and the subsequent gradual aging of the human body.” Tässä tekstissä kypsä ikä [mature age] viittaa tasaiseen elämänvaiheeseen nuoruuden ja vanhuuden välissä.
HS artikkelin emotionaalisesti ladatuksi koettu lause ”Kypsäksi iäksi on päätetty kansainvälisesti 75 vuotta” on FGG:n asiantuntijalääkärin Emma Kajanderin tai HS artikkelin kirjoittajan Tiina Rajamäen oma kannanotto. Mitään kypsän iän [mature age/years] kansainvälisesti päätettyä määritelmää – ikärajasta puhumattakaan – ei ole ole olemassa.
Lisättäköön, että Tilastokeskuksen mukaan tänään 75 v ikäisen suomalaismiehen jäljellä olevan elinajanodote on keskimäärin kahdeksan ja naisen yli kymmenen vuotta.
Osa 2: Miksi ja miten menetettyjä elinvuosia mitataan?
Rationaalisen terveyspolitiikan päätöksenteko tarvitsee eri tekijöiden väestölle aiheuttamien terveysmenetysten vertailua, samalle viivalle saattamista, muutoinkin kuin eurojen mittarilla. Kehittynyt yhteiskunta pyrkii luonnollisesti torjumaan ulkoisten syiden, kuten tapaturmien, tartuntatautien, elinympäristön altisteiden, epäterveellisten elintapojen, väkivallan ja hoitovirheiden, mutta myöskin perinnöllisten tekijöiden sen väestölle aiheuttamia sairauksia, invaliditeetteja ja kuolemia. Torjua ei kuitenkaan voida keinoilla ja hinnalla millä hyvänsä koska päättäjien vallalla ja resursseilla on rajansa. On siis pyrittävä arvioimaan, kvantifioimaan, toisaalta mistä syistä johtuen ja kuinka paljon elinvuosia ja terveyttä väestö erilaisista syistä menettää, ja toisaalta, kuinka paljon terveyttä ja elinvuosia väestölle olisi mahdollista voittaa erilaisilla lääketieteellisillä toimenpiteillä (esim. rokotukset), yhteiskunnallisilla rajoituksilla (esim. alkoholin myynti ja tarjoilu), säädöksillä (esim. elintarvikehygienia), tekniikoilla (esim. liikenneväylien valaiseminen) ja kustannuksilla, sekä miten niiden hyödyt ja rasitukset jakautuisivat eri väestöryhmien kesken. Samalla oikeusvaltion on huomioitava yksilöiden yhdenvertaisuus ja oikeudet eivätkä niiden vaatimukset ole automaattisesti yhdensuuntaisia väestön kokonaisedun kanssa.
Etujen ja haittojen puntarointi on siis paljon haastavampaa kuin ensikysymällä luulisi. Yleispätevillä ihmiselämän ja terveyden mittareilla ei kaikkia vastauksia löydy, mutta ilman sellaisia esim. esikouluikäisen tapaturman, 15 v pojan kohtaaman väkivallan, 30 v perheenäidin auto-onnettomuuden, 70 v miehen syövän ja 92 v naisen keuhkokuumeen seurausten kvantitatiivinen vertaileminen on mahdotonta ja käteen jää vain johtopäätösten teko yhteismitattomista kuvauksista.
Kuolemien lukumäärä on kvantitatiivisista elämän ja terveyden mittareista karkein, eniten käytetty ja lahjomattomin. Pandemia-ajan kokonais[yli]kuolleisuus on tällainen mittari, ja se on mahdollistanut pandemian seurausten vertailemisen eri maiden välillä ja aikajanalla. Sen kvantitatiivisuus jää kuitenkin äärimmäisten seurausten lukumäärän tasolle. Se ei huomioi menetetyn elinajan määrää menetetyn terveyden määrästä puhumattakaan.
Nyt kolme vuotta jatkuneen COVID pandemian aiheuttamien ylikuolemien globaaliksi määräksi on arviotu 21,3 (17,0 – 29,0) miljoonaa.
OECD-PYLL (potential years of life lost, potentiaalisesti menetetyt elinvuodet), jota HS:ssa uutisoidussa FGG:n analyysissä käytettiin on kuolemien lukumäärää kehittyneempi ennenaikaisen kuolleisuuden mittari. OECD on kansainvälinen talousjärjestö, joten sen kehittämä mittari painottaa työikäisten ehkäistävissä olevia kuolemia. Potentiaalisten menetettyjen elinvuosien (PYLL) laskennassa summataan kussakin iässä esiintyvät kuolemat ja kerrotaan ne jäljellä olevien vuosien määrällä valittuun ikärajaan asti (OECD:n terveystilastoissa valittuna ikärajana, selected age limit, käytetään 75 vuotta). Vielä 2009 ikäraja oli 70 vuotta. Ikärajan nostaminen vastaa tavoitteeseen työurien pidentämisestä väestön terveiden elinvuosien lisääntyessä. Maiden välistä ja aikatrendien vertailua varten OECD standardoi PYLL:t on maakohtaisesti ja vuosittain. Ikästandardoinnin vertailuväestöksi on otettu OECD vuoden 2010 kokonaisväestö. PYLL ilmaistaan menetetyinä elinvuosina 100 000 iältään 0–69 v. asukasta, miestä ja/tai naista kohti.
Huolimatta 75 v laskentaikärajasta ja kohdeväestön rajaamisesta 0-69 vuoden ikähaarukkaan OECD-PYLL mittaa koko väestön terveyttä ja hyvinvointia. Mekaaninen päättely, että 75 v vanhempien kuolemat eivät vaikuttaisi väestön OECD-PYLL arvoon, vie harhaan koska saman väestön eri ikäkohorttien kuolleisuudet eivät ole toisistaan riippumattomia. Maassa A, jossa esim. 80 vuoden ikäisten kuolleisuus on korkeampi kuin maassa B, myös 75 v, 70 v ja 65 v ikäisten kuolleisuudet ovat jokseenkin varmasti korkeampia.
HS:n uutisteksti FGG:n analyysistä oli sikäli pettymys, että vaikka analyysi oli tehty maakunnittain ja aivan ilmeisesti myös kuolinsyittäin, maakunnalliset tulokset esitettiin ainoastaan suhteellisina ja kuolinsyiden osuudet vain kuvailevina. Olisi mielenkiintoista ja vaikkapa äänestyspäätöstenkin kannalta merkityksellistä saada tietää esimerkiksi alkoholin aiheuttamiksi lasketuissa kuolemissa potentiaalisesti menetettyjen elinvuosien määriä eri maakunnissa 100 000 ikävakioitua miestä ja naista kohden ja päästä vertaamaan määriä maakuntien kesken tai muista syistä menetettyihin elinvuosiin.
YLL/WHO (years of life lost, menetetyt elinvuodet) muistuttaa PYLL:a. Siinä lasketaan eri kuolinsyiden, eri maissa, eri ikäisille, naisille ja miehille aiheuttamia menetettyjä elinvuosia 100 000 asukkasta kohden. Valitun kuolinsyyn C vuonna t aiheuttamat menetetyt elinvuodet [YLL] alaväestölle, jonka on iältään a vuotta ja sukupuoleltaan s on yhtä kuin vastaavien (C,t) kuolemien lukumäärä kertaa väestön (a,s) menetettämien elinvuosien määrä. Kuolemien lukumäärä perustuu WHO:n globaaleihin terveysarvioihin [WHO Global Health Estimates] ja menetetyt elinvuodet maailman väestöennusteiden (World Population Prospects 2012) vuodelle 2050 ennustamaan korkeimpaan kansalliseen elinajanodotteeseen syntymäetkellä, 92 vuotta. Ikäraja seuraa korkeinta kansallista elinajanodotetta.
Monikansallinen tutkijaryhmä julkaisi vuoden 2021 alussa laskelman COVID:in vuoksi 81 maassa vuonna 2020 menetetyistä elinvuosista ja päätyi YLL arvioon 20,5 miljoonaa. Keskimäärin kussakin COVID kuolemassa menetettiin 16 elinvuotta. Ekstrapoloituna maaliskuulle 2023 COVID:in aiheuttama YLL on kasvanut 109 miljoonaan menetettyyn elinvuoteen.
Laskentaa varten valituista ikärajoista – OECD-PYLL, 75 v., WHO-YLL, 92 v. – johtuen OECD:n laskentamalli painottaa työikäisten ihmisten elinvuosimenetysten aiheuttajia kun WHO:n laskentamalli kattaa koko väestön elinvuosien menetykset. Eron selittää se että OECD on talous- ja WHO terveysjärjestö. Vaikka WHO:n YLL laskenta tuottaa menetetyille elinvuosille huomattavasti suurempia numeroarvoja kuin OECD:n PYLL laskenta, eri maiden keskinäiseen järjestykseen tällä tuskin on mainittavaa vaikutusta, kuolinsyiden järjestykseen varmaankin enemmän.
Osa 3: Väestön sairauskuorman yleispätevin mittari on Maailmanpankin ja WHO:n kehittämä DALY
Menetettyjen elinvuosien (YLL) kuva eri väestöryhmiin kuuluvien yksilöiden sairaustaakasta (BoD, burden of disease) jää väistämättä epätäydelliseksi, koska se ei huomioi sairauksien ja vammojen aiheuttamaa usein pitkäaikasta ja pahimmillaan lamauttavaa työ/toimintakyvyttömyyttä. Tämän vuoksi Maailmanpankki käynnisti 145 maata kattavan maailman tautitaakka -projektin (Global Burden of Disease Study, GBD) vuonna 1990. Projektissa tuhannet tutkijat kaikkialla maailmassa kvantifioivat 100 sairauden ja vamman vaikutukset kuolleisuuteen ja sairastavuuteen iän, sukupuolen ja alueen mukaan jaoteltuna. Hanke tuotti myös termin toimintakykysovitetut elinvuodet (disability-adjusted life years, DALY) tautitaakan (BoD) mittayksiköksi. Yksi DALY vastaa yhden vuoden terveyden/toimintakyvyn täydellistä menetystä – esim. kuolemaa, koomaa tai neliraajahalvausta.
Tiettyyn sairauteen tai vammaan liittyvät DALY:t lasketaan lisäämällä sen aiheuttamiin menetettyihin elinvuosiin (YLL) menetyt terveet elinvuodet (YLD). YLD lasketaan kertomalla kunkin sairauden tai vamman rajoittamana eletty kokonaisaika ko. sairauden tai vamman rajoittavuuskertoimella (Disability weight). DALY konsepti ja DALY laskenta kuvataan yksityiskohtaisestion WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000-2019 -raportissa, josta löytyy myös GBD-projektin tuottamaa ja laskennassa tarvittavaa numerotietoa.
Koska DALY on yleispätevin tähän mennessä kehitetyistä kuolemien, sairauksien ja vammojen väestötason vaikutusten mittareista, sen käyttö on yleistynyt hyvin laajalle eri väestöihin eri syistä kohdistuvien terveyshaittojen laskemiseksi ja vertailemiseksi yhteisellä mitta-asteikolla.
Omassa työssäni BoD:n mittaaminen DALY:na on ollut vuosituhannen vaihteen jälkeen yksi keskeisimmistä työkaluista. EU:n EnVIE ja IAIAQ projekteissa selvitimme 26 Euroopan maan väestöille sisäilman saasteista [pl. tupakansavu] aiheutuvan sairauskuorman kohdentumisesta eri päästölähteille, eri aineille ja eri sairauksille. Selvityksen perusteella sisäilman saasteiden koko sairauskuorma on n. 1,45 miljoonaa DALY/vuosi, sairauskuorman lähteistä merkittävimmät ovat ulkoilma ja lämmityspolttoaineet, aineista palamisperäiset pienhiukkaset ja bioaerosolit, sekä sairauksista sydän- ja verisuonitaudit, astma ja hengitystieallergiat.
Erikseen arvioidun tupakansavun osalta Euroopassa vuodesta 2000 vuoteen 2010 voimaan tulleet tupakointirajoitukset vähensivät siitä aiheutuvan sairauskuorman 1,6 miljoonasta 0,6 miljoonaan DALY/vuosi, ts. 2000 luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä voimaan tulleet tupakointirajoitukset lisäsivät Euroopan väestölle joka vuosi miljoona tervettä elivuotta!
Kolmannessa EU projektissa, URGENCHE, mallinsimme paikallisten kasvihuonepäästöjen alentamisvaihtoehtojen vaikutuksia neljän Eurooppan ja kahden Kiinan kaupungin väestöjen lähivuosien terveisiin elinvuosiin DALY:na. Soveltamalla esim. Suzhoun kaupungissa globaalille ilmastolle tulevien vuosikymmenien kannalta parasta sjenaariovaihtoehtoa ilman saasteiden paikalliselle väestölle lähivuosina aiheuttama sairauskuorma, BoD, alenisi 44% verrattuna business-as-usual skenaarioon.
Lopuksi: Niin PYLL, YLL, kuin myös DALY ovat väestön menetettämien [terveiden] elinvuosien arviointimenetelmiä. Yksilön puuttuvien/liikojen elinvuosien ennakointiin tai selittämiseen ne eivät missään nimessä sovellu.
