Koronaepidemian torjunta: ei rahat vai henki, vaan rahat ja henki

Epidemian hidastaminen vai tukahduttaminen

Kun covid-19 epidemia alkoi joulukuussa 2019 leviämisen ensin Wuhanin kaupungissa, sitten muualle Kiinaan ja helmi-maaliskuussa 2020 maailmanlaajuiseksi pandemiaksi, eri maiden kansanterveysasiantuntijoiden käsitykset sen tappavuudesta vaihtelivat kausi-influenssaa vakavammasta SARS:ia lievempään.  Ensimmäisten kuukausien aikana edelliset arvioivat covid-19 sairauden tartuntakuolleisuudeksi (= osuus tartunnan saaneista, joka menehtyy sairauteen), IFR = 0,04…0,1 %, jälkimmäiset päättelivät Wuhanin epidemian tiedoista, että IFR = 3…5 %.  Samassa suhteessa vaihtelivat myös käsitykset siitä, miten epidemiaan tulisi suhtautua.  Pitäisikö covid-19 epidemian suhteen tavoitella laumaimmuniteettia hidastamalla epidemian kulkua läpi väestön riittävästi, jotta sairaaloiden hoitokapasiteetti ei ylikuormittuisi?  Vai pitäisikö unohtaa väestön immuunisuoja ainakin rokotteen valmistumiseen saakka, ja hidastamisen sijaan tukahduttaa epidemia etsimällä ja eristämällä tartunnan saaneet karanteeniin, jäljittämällä tartuntaketjut taakse- ja eteenpäin, ja hoitamalla sairastuneet?

Kausi-influenssavaihtoehdon ja siten lievästi rajoittavan epidemian hidastamispolitiikan kannalle asettuivat aluksi selkeimmin Pohjoismaat ja Englanti – joiden mielestä taudin leviämistä tulisi hillitä sen verran, että erityisesti tehohoitokapasiteetin ylikuormitus vältettäisiin, mutta epidemian päättyminen jätettäisiin tautiin sairastuneiden ja siitä parantuneiden tuottaman laumaimmuniteetin/laumasuojan varaan – rokotetta tai lääkettä kun ei ollut.

Hälytyskellojen olisi pitänyt soida jo silloin kun Wuhanin sairaaloiden tehohoitokapasiteetti kaatui tammikuussa ylikuorman alle, potilaiden kuolleisuus nousi rajusti, kymmeniä lääkäreitä ja hoitajia menehtyi, kaupunkiin jouduttiin perustamaan yhden viikon aikana useita uusia sairaaloita ja tuomaan 11 000 sairaanhoidon ammattilaista muualta Kiinasta.  Italian Lombardian sairaanhoito luhistui maaliskuun alkupuolella, kokonaiskuolleisuus nousi jyrkästi, yksin lääkäreitä menehtyi 25.4. mennessä 141.  Lombardiaan määrättiin ulkonaliikkumiskielto (sulku, cordon sanitaire, lockdown) 9.3., ja pääministeri Conti laajensi sen koko Italiaan 10.3..  Ranska ja Espanja seurasivat 16.3., Saksa 21.3..  Suomessa tuli 19.3. voimaan yli 10 henkilön kokoontumisen ja yleisötilaisuuksien kielto, 70 v. täyttäneet määrättiin pysymään kotonaan, ravintolat ja päiväkodit suljettiin, ja kaikki mahdolliset työt, kouluopetus mukaan lukien, siirrettiin etänä tehtäväksi.  Uudenmaan ja muun Suomen raja pidettiin suljettuna 29.3. – 15.4..  Englannissa Imperial Collegen laskelmat sekä satojen epidemiologien ja virologien avoin kirje kirkastivat pääministerille Johnsonille, ettei maan sairaanhoitojärjestelmä NHS kestäisi hidastamispolitiikan epäonnistumista eikä talous sen onnistumista.  Hän teki äkkikäännöksen, ja määräsi Britannian sulkuun 23.3..  Pian Johnson sairastui myös itse.  Covid-19 potilaiden hoito kriisiytyi Lombardian jälkeen mm.  Pariisissa, Madridissa ja New Yorkissa.  USA:n ohjeellinen sulku tuli voimaan 30.3. ja kattaa nyt 89 % maan väestöstä.

Ainoastaan Ruotsi on pitäytynyt laumaimmuniteettiin tähtäävässä hidastamispolitiikassa.  Suomessa sinänsä lievien rajoitusten teho on osoittautunut yllättävän hyväksi.  Covid-19 epidemian leviäminen on meillä ollut verkkaista, sairastuneiden ja kuolleiden määrät noin kymmenesosa Ruotsin vastaavista.  Suomalaiset ovat yleensäkin noudattaneet saamiaan ohjeita hyvin, ja tämä koskee erityisesti covid-19 sairauden suurinta riskiryhmää, yli 70 v. ikäistä väestöä.  Sen, etteivät tartunnan saaneet suomalaiset kuten ruotsalaisetkaan vanhukset ole millään erityisellä tavalla vastustuskykyisiä SARS-CoV-2 virukselle, osoittavat tartuntaryppäät vanhusten hoivakodeissa, joissa tautiin on menehtynyt 20…50 % kaikista asukkaista – aivan kuten muissakin maissa.  Epidemia kasvaa Suomessa kuitenkin edelleen.

 

Se suuri kysymys on covid-19 tartuntakuolleisuus, IFR

Asia kuulostaa yksinkertaiselta, tartuntakuolleisuus on se prosenttiosuus tartunnan saaneista, joka menehtyy sairauteen.  Ja yksinkertainen se olisikin, jos (i) me tietäisimme tarkoin kuinka monta ihmistä covid-19 sairauteen esim. Suomessa on kaikkiaan kuollut, (ii) vastaavasti kuinka moni on saanut SARS-CoV-2 tartunnan, sekä (iii) mikä on keskimääräinen aikaviive tartunnasta kuolemaan.  Niihin kaikkiin liittyy sekä puuttuvaa tietoa että olemassaolevan tiedon epätarkkuutta.  Palaan näihin tuonnempana.

Pahimmillaan ovat toki kausi-influenssatkin kuormittaneet sairaanhoitojärjestelmiä ja sairastuttaneet hoitohenkilökuntaa, mutta covid-19 vaikutukset ovat osoittautuneet paljon vakavammiksi.  Laumasuojaan tähtäävän hidastamispolitiikan kannattajien vakiopuolustus on ollut, että tartunnan saaneiden todellinen määrä on paljon positiivisia virustestituloksia suurempi, eikä näy missään rekistereissä, koska valtaosa sairastaa covid-19:n lievänä, jopa huomaamattaan, että epidemia on todellisuudessa levinnyt 20 – 30 kertaa laajemmalle kuin mitä on tiedossa.  Tästä seuraisi kaksi asiaa: (i) todellinen tartuntakuolleisuus olisi paljon rekisteröidyistä kuolleista ja tartunnan saaneista laskettua alhaisempi – itse asia tosiaankin pahemman influenssaepidemia tasolla ja; (ii) epidemia olisi jo laantumassa, mutta ei niinkään rajoittamistoimenpiteiden ansiosta kuin sen vuoksi, että laumaimmuniteetin tasoa ollaan jo lähestymässä.

Suurta, vaihtelevaa ja tuntematonta osuutta tartunnan saaneista ei todellakaan ole diagnostisoitu eikä rekisteröity covid-19 potilaiksi.  On jo tilastollisesti selvää, että kun Ranskassa 35% ja Etelä-Koreassa 1,8% kaikista testatuista on osoittautunut SARS-CoV-2 positiivisiksi, Ranskassa täytyy olla huomattavasti enemmän tunnistamattomia viruksen kantajia kuin Etelä-Koreassa.  Virustesti ei myöskään paljasta vasta saatua tartuntaa eikä jo ohimenovaiheessa olevaa sairautta.  Serologiset vasta-ainetestit antavat tuloksen vasta 2…4 viikon kuluttua tartunnasta, mutta ne paljastavat myös jo ohitetun taudin.  Molempien ongelmina ovat niin näytteenotosta ja -käsittelystä kuin laboratorioanalytiikastakin johtuvat epätarkkuudet, jotka tuottavat sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia.  Väestötason arvioinneissa ne ovat käyttökelpoisempia, mutta ongelmaksi jäävät silloinkin tilanteet, joissa todellisten tautitapausten osuus väestössä on samaa suuruusluokkaa tai pienempi kuin väärien positiivisten tulosten osuus näytteissä [Kuten näyttää tapahtuneen 29.4. julkaistuissa THL:n Uudenmaan tuloksissa].

Epätäydellinen tilastointi koskee myös covid-19 kuolemia.  Myöskään niistä ei suurta ja vaihtelevaa osuutta ole sellaisiksi rekisteröity, koska kaikkia oireiltaan sopiviakaan potilaita ei ole testattu edes sairaaloissa, vielä vähemmän, jos he ovat kuolleet kotonaan tai hoivakodeissa.  Useissa maissa covid-19 epidemia on lisännyt kokonaiskuolleisuutta 20…100% yli raportoidun covid-19 kuolleisuuden, mitä on vaikeaa selittää millään muulla kuin raportoimattomilla covid-19 kuolemilla, ja monissa suurissa kaupungeissa lisäykset ovat vielä paljon suurempia, 100…500% [NYT 27.4., FT 26.4., NS 29.4.].

Diagnostisoimattomien covid-19 tartunnan saaneiden osuus alentaa laskettua tartuntakuolleisuutta, raportoimattomien covid-19 kuolemien osuus taas kohottaa sitä.  Näiden seikkojen lisäksi tartuntakuolleisuustietojen vertailua vaikuttavat eri väestöjen ikäjakaumat ja taustariskit [ylipaino, tupakointi, diabetes, sydän-verisuoni- ja keuhkosairaudet], sekä sairaanhoitokapasiteetin ylikuormitus, joka voi kaksinkertaistaa tartuntakuolleisuuden.

Kaikkia näitä tekijöitä on pyritty kontrolloimaan allaesitetyissa tutkimuksissa, joissa yleensä epätäydellisestä datasta on kaivettu ulos ’todellista’ tartuntakuolleisuuden arvoa.  Seuraavassa tiivis katsaus näihin tutkimuksiin, joissa on myös linkit lähteisiin:

1) Princess Diamond risteilyaluksessa puhjenneen covid-19 epidemian seurauksena matkustajat ja miehistö virustestattiin.  26.3. mennessä 7 heistä oli kuollut ja laskettu  IFR = 1,3% (0,38-3,6).  Tuon päivän jälkeen covid-19 kuolleiden määrä on kuitenkin lisääntynyt, ja tämän päivän tiedoista laskettu IFR = 2,0%.

2) Etelä-Korean datasta arvioitu tartuntakuolleisuus on matalampi, IFR = 0,4 – 0,7%.

3) Imperial Collegen tutkijat julkaisivat 16.3. kiinalaiseen covid-19 dataan perustuvan mutta brittiläuis-amerikkalaiseen väestöön sovitetun arvion, IFR = 0.9% (0.4%-1.4%), mikä [kuten useimmat muutkin tässä esitetyt] on samaa suuruusluokkaa kuin koko väestön yhden vuoden kokonaiskuolleisuus, n. 1%.  Ikäryhmittäiset tartuntaosuudet jotka vaativat sairaalahoitoa, tehohoitoa tai menehtyvät arvioitiin seuraavasti:

David Spiegelhalter kiinnitti kuitenkin huomionsa siihen, että myös Imperial Collegen arvioimat IFR:n ikä- ja sukupuolijakaumat ovat varsin lähelle taustakuolleisuuden ikä-, ja sukupuolijakaumia.  Yksinkertaistaen, covid-19 tartunta karkeasti kaksinkertaistaa  riskin kuolla tartuntavuonna iästä ja sukupuolesta riippumatta.    

4) Viikon Imperial Collegen jälkeen Oxfordin tutkijat julkaisivat Italian ja Yhdistyneen Kuningaskunnan covid-19-epidemian ensimmäisen kuolemantapauksen jälkeisen kahden viikon datan mallintamiseen.  UK:n (Italian) osalta malli antaa tulokseksi että epidemia olisi alkanut jo yli kuukauden (noin kuukauden) ennen ensimmäistä kuolemantapausta, ja että 19.3. (6.3.) väestöstä jo 36…68% (60…80%) olisi  saanut tartunnan.  He olettivat, että vain 0,1% tartunnan saaneista kehittäisi vakavan tautimuodon, ja vain 0,014 % kuolisi siihen, ts., covid-19;n IFR = 0,014%.  Myöhemmät tutkimukset ovat kumonneet tämän varhaisen Oxford-tutkimuksen tulokset niin tartunnan saaneiden [kts. (13): UK:ssa tartunnan saaneiden osuus oli 15.4. 4%, ts. kymmenesosa siitä, mitä sen piti Oxford-tutkimuksen mukaan olla jo kuukautta aikaisemmin], kuin tartuntakuolleisuudenkin osalta [kts. (8): Lombardian Bergamon provinssin väestön kokonaiskuolleisuus oli jo 15.4. noussut 0,46%, yli 30-kertaa enemmän kuin mitä se Oxford-tutkimuksen perusteella olisi voinut nousta jos 100% koko väestöstä olisi saanut tartunnan].  Esitellen tämän Oxford-tutkimuksen näinkin kattavasti, koska ilmestyttyään maaliskuun neljännellä viikolla se on epäilemättä vaikuttanut monen epidemiologin odotuksiin niin piilossa etenevän covid-19 epidemian laajuudesta,  covid-19 sairauden väestöriskistä, kuin myös laumaimmuniteetin tavoittelemisen kannattavuudesta. Sitäpaitsi, siihen viitataaan edelleen.     

5) Covid-19 epidemian syntykaupungissa, Wuhanissa tehty covid-19 kuolemien päivitys kohotti covid-19 kuolleiden lukumäärää 50%, ja arvion infektoituneiden osuudesta 2-3%:iin koko väestöstä.  Tästä laskettu alustava IFR = 1,4%.

6) Uusi kattava Pasteur Instituutin julkaisema, sairaalaan joutuneiden ja covid-19 diagnostisoitujen kuolleiden määrästä simuloituihin infektoituneiden määriin perustuva ranskalaistutkimus tuottaa IFR = 0,53%.  Huomioimalla, että covid-19 epidemian aikana Ranskan kokonaiskuolleisuus on kuitenkin noussut 81% enemmän kuin raportoidut covid-19 kuolemat, oikeampi IFR = 0,96%.

7) Koko Belgian väestöä edustava serologinen SARS-CoV-2 vasta-ainetutkimus osoitti että vasta-aineprevalenssi  kaksinkertaistui kahdessa viikossa, 4,6% vuorikaudessa ja oli 4,3% 16.4.   Olettaen että vasta-aineet havaitaan verinäytteestä vasta 10 … 21 vrk tartunnan jälkeen, ja keskimääräinen aikaviive infektiosta kuolemaan on 26 vrk, saadaan IFR = 0,7 –  1,3%.

8) Lombardian Bergamon provinssin 1 108 000 asukasta lienevät kärsineet covid-19 epidemiasta enemmän kuin ketkään muut koko maailmassa.  Maaliskuun alusta huhtikuun puoliväliin alueen kokonaiskuolleisuus ylitti normaalitason viisinkertaisesti, 5140 ylimääräisellä kuolemalla (L’Eco di Bergamo 25.3., The Local.it 3.4.,  L’Eco di Bergamo 15.4.].  Jos oletetaan, että provinssin jokainen asukas olisi saanut tartunnan, saadaan minimiarvoksi IFR = 0,46%.  Tartunnan saaneiden osuudeksi oli kuitenkin tuolloin arvioitu 26% mikä nostaisi IFR = 1,8%.

9) Bergamon kaupungin keskustasta 10 km koilliseen Nembro on teollistuneen vuoristolaakson, Valle Serianan, keskuskaupunki, ja oli maalisuussa  koronaviruspandemian keskuspaikka.  Sen 11 000 asukkaan [yli 65 v osuus 20%] kokonaiskuolleisuus 1.2.-20.3. 2020 oli 158, joista covid-19 diagnoosin oli saanut 31.  Saman aikajakson kokonaiskuolleisuus on edellisinä vuosina ollut keskimäärin 35, ts. epidemian aikainen ylimääräinen kuolleisuus oli 123 (Corriere 26.3., New Scientist 3.4.), 1,1% koko väestöstä, korkein covid-19 aiheuttama kuolleisuuden kasvu missään päin maailmaa.  Nembrossa kuoli maaliskuussa 2020 enemmän ihmisiä kuin yhdenkään kokonaisen vuoden aikana 2012 -2019.  Olettaen että covid-19 tartunnan olisi saanut jokainen Nembron asukas, saadaan IFR = 1,1%, mitä voidaan pitää robusteimpana mahdollisena covid-19 taudin IFR arviona [Covid-19 sairauteen kuolleiden osuus SARS-CoV-2 tartunnan saaneista ei voi matemaattisesti olla alhaisempi kuin siihen kuolleiden osuus koko väestöstä].

Tietopäivitys 4.5.2020:  Nembron [ja sen naapurikaupungin Alzanon] väestöä edustavan 1500 verinäytteen serologiset vasta-ainetestit jaettiin puoliksi Papa Giovannin ja Bolognini di Seriaten sairaaloiden laboratorioiden tehtäväksi.  Edellisessä saatiin positiivisten näytteiden osuudeksi 61% jälkimmäisessä 58-59%.  Kuolleiden määrä on 20.3. jälkeen edelleen kohonnut, ja v. 2020 ylikuolleisuus oli 11.4. mennessä noussut 162:een (BMJ 14.5.2020).  Olettaen, että uusia covid-19 kuolemantapauksia ei 11.4. jälkeen olisi enää ilmaantunut, Nembron datasta laskettu covid-19 tartunnan saaneiden IFR = 2,3%, ja koko väestön PFR = 1,4%.  

Sikäli kun laumaimmuniteetti edellyttää 60% tartuntaprevalenssia, edellisestä seuraa suoraan että se samalla tappaa 1,4% väestöstä.  Sellainen kuvitelma tai luottamus, että covid-epidemia voitaisiin ohjata hallitusti läpi väestön ja (mahdollisesti) hankkia näin  laumasuoja SARS-CoV-2 virusta vastaan alle kuymmenesosalla tästä riskitasosta, ei perustu empiiriseen tietoon eikä tieteelliseen analyysiin.  Kansanterveydestä ja turvallisuudesta vastaavien päättäjien kohdalla sellainen olisi rikollista toiveajattelua.

Sosiodemografisesti/ekonomisesti Pohjois-Italian väestö ei eroa suuresti Suomen väestöstä.  Yli 65 v. osuus Nembron väestöstä on 20%.  Pohjois Italian väestön eliniän odote on muutaman vuoden Suomea korkeampi ja riskitekijät (ylipaino, sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes) ovat suomalaisten vastaavia alemmat, joten covid-19 sairauden suomalaisväestössä aiheuttama IFR on Bergamoon verrattuna todennäköisemmin suurempi kuin pienempi.

10) Kontrafaktuaalinen aikasarja-analyysi Italian, Lombardian ja Bergamon 1.1. – 28.3. 2020 ylikuolleisuuden (vs. 2015-2019) siitä osuudesta, joka korreloi raportoitujen covid-19 kuolemien kanssa tuotti puolestaan seuraavat tulokset väestön covid-19 kuolleisuudelle (PFR) 28.3. mennessä: Koko Italian covid-19 kuolleiden määrä oli  yli kaksi kertaa enemmän kuin raportoidut covid-19 kuolemat, 52 000 +/- 2000; Lombardian väestön covid-19 PFR = 0,22%, Lombardian PFR = 0,57; Vastaavat covid-19 tartuntaosuudet Lombardiassa 23% (95%CI: 12-41%), ja Bergamossa 67% (95% CI: 33-100%), mikä artikkelin kirjoittajan mukaan olisi Bergamossa mahdollisesti riittänyt laumaimmuniteettiin. 

Bergamossa virustesteissä päivittäin löydettyjen uusien covid-19 diagnostisoitujen määrä kääntyi jyrkkään laskuun 25.3..  Epidemian alusta saakka laskettu kokonaismäärä lisääntyi siitä huolimatta 26.3.:sta 11.5.:een 49%, 7900:sta 11 800:aan, ja se lisääntyy edelleen 39…50 #/vuorokausi.  Jälkimmäiset havainnot ovat ristiriidassa maaliskuun lopussa saavutetun laumaimmuniteetin kanssa.

11) Yksitoista eri puolilla maailmaa tehtyä, helmi-huhtikuussa julkaistua tutkimusta käsittävä covid-19 sairauden tartuntakuolleisuuden meta-analyysi, antaa tulokseksi, IFR = 0,75% (0,49 – 1,01).  Jos huomioidaan ainoastaan huhtikuussa julkaistut 7 tutkimusta [joissa kuolleisuus on pidentyneestä seuranta-ajasta johtuen suurempi], saadaan tulokseksi korkeampi IFR = 0,93%(0,48 – 1,37).  

12) New Yorkin koronakuolleisuus– ja SARS-CoV-2 vasta-ainetuloksista iän ja sukupuolen lasketut covid-19 tartuntakuolleisuus tulokset ovat:

Ekstrapoloituna koko USA:n väestölle: IFR = 0,863% (miehet 0,978%, naiset 0,739%). 

13) Yhdistyneen Kuningaskunnan väestön kattavan serologisen vasta-ainetutkimuksen aineisto kerättiin ennen huhtikuun  puoliväliä.  Sen mukaan väestön vasta-aineprevalenssi olisi 4%, ts. covid-19 olisi siihen mennessä tarttunut 2,6 miljoonaan brittiin.  Sen tuloksista laskettu tartuntakuolleisuus  olisi 1,73%.  Epidemian kasvu oli kuitenkin tuolloin vasta juuri pysähtynyt ja päivittäiset kuolemat alkoivat alentua vasta huhtikuun loppupuolella, joten osa myöhemmin kuolleista on saanut tartunnan vasta vasta-ainetutkimuksen päätyttyä  juuri  olisi tuolloin saanut  infektion.  Laskien 22.4. mennessä kuolleista saadaan IFR = 1,1%, jota pidän luotettavampana arviona. 

14) Vastaavan Espanjan kattavan vasta-ainetutkimuksen  tulos on sama, IFR = 1,74%. Siihen pätee myös sama verinäytteiden ottamisajakson ja kuolleisuuden aikaero, joten arvion perusteella korjattu IFR = 1,1%. Sikäli kun Espanjan serologisten näytteiden keräysjaksosta saadaan tarkempaa tietoa, myös korjattu IFR voi jonkinverran muuttua.

Nämä eri tutkimuksista, tietokannoista ja maista, erilaisilla laskentatavoilla äärimmäisen pelkistetystä [Nebro] matemaattisesti vaativiin [Ranska ja Belgia] tuottavat väestötason tartuntakuolleisuudeksi IFR = 0,7 – 1,8%.  Matalammat arvot vastannevat tilanteita, joissa sairaanhoitokapasiteetti on riittänyt kaikkiin tarvittaviin tehohoitoihin, korkeammat taas niitä, joissa merkittävä osuus väestöstä on sairastunut ja sairaanhoitokapasiteetti on ylikuormittunut.  Covid-19 taudin väestötason tartuntakuolleisuus on siis suuruusluokaltaan kymmenkertainen verrattuna niihin kausi-influenssan tartuntakuolleisuusarvioihin, joita mm. THL (ja tätä seuraten STM) käyttää, IFR = 0,04 – 0,1%.  Näin matalien riskinarvioiden käyttöä voidaan perustella ainoastaan ajatuksella, että 65…70 vuotta vanhempi väestö on tarkoitus eristää jokseenkin pysyvästi muusta yhteiskunnasta [mikä hoivakodeissa asuvien ja kotihoitoavun varassa elävien kohdalla on tietenkin mahdottomuus], tai että vanhuuseläkkeellä elävän väestön riski yksinkertaisesti jätetään huomioimatta.  

Olettaen että 2/3 Suomen 5,5 miljoonasta asukkaasta saa SARS-CoV-2 tartunnan – tämä on oletetun laumasuojan edellytys – se tappaisi IFR-arvolla 0,7% 25 000 ja IFR-arvolla 1,8 % 67 000 suomalaista, sekä ylittäisi molemmissa tapauksissa tehohoitokapasiteetin monikymmenkertaisesti.  Ymmärrän hyvin, että näin valtavat vainajamäärät tuntuvat mahdottomilta uskoa, onhan epidemia jatkunut meillä jo kolmatta kuukautta, ja siihen on menehtynyt vasta 250 suomalaista. 

Mutta katsotaampa mitä Uudellamaalla on jo tapahtunut.  Sen 1,6 miljoonasta asukkaista on 29.4. mennessä 128 on kuollut covid-19 sairauteenoli, vaikka THL:n juuri julkaiseman serologisen tutkimuksen mukaan todennäköisesti vasta 0,6% (max 1,7%) saanut covid-19 tartunnan.  Tämän arvion epätarkuus on vielä suuri, mutta seuraavan ei: 60% Uudenmaan väestöstä on sata kertaa enemmän, niin tartunnan saaneina, kuin kuolemantapauksinakin, 12 800.  THL:n Jouni Tuomiston tutkimusryhmän mallianalyysin mukaan covid-19 epidemian pelkkään hidastamiseen perustuva poltiikka aiheuttaisi Uudellamaalla 6000 ihmisen ylikuolleisuuden.  Lombardian Nembron 11 000 asukkaan 123 covid-19 kuolemasta ekstrapoloimalla Uudellamaalla kuolevien määrä olisi 17 600   – mikä huomioisi myös tehohoidon romahtamisen vaikutuksen.  Haluammeko me todellakin heittäytyä sellaisen uskomuksen varaan, että – kiitos jonkin tuntemattoman, mutta meille suomalaisille äärimmäisen suotuisan tekijän – covid-19 kuolleisuus jäisi meillä sittenkin edellälasketuista vain kymmenesosaan tai vieläkin pienemmäksi. 

 

Entä laumasuoja?  Ehkä – ehkä ei

Kymmenientuhansien uhrien lisäksi laumasuoja saattaisi myös osoittautua pelastusveneeksi, joka ei pidä vettä.  Covid-19 sairauden tarjoama immuniteetti, joka on laumasuojan edellytys, saattaa jäädä eräiden muiden influenssa- ja koronaviruksen tavoin lyhytaikaiseksi.  Science-lehdessä juuri julkaistu Harvardin tutkijoiden katsaus neljän muun koronaviruksen tarjoamasta immuniteetista ei rohkaise [Science, NYT], ja myös WHO varottaa luottamasta covid-19:n antamaan immuniteettiin.  Guandongista, Kiinasta lepakoista maailmalle levinnyt SARS, ja toisen koronaviruksen aiheuttama Arabian niemimaalta kameleista levinnyt MERS epidemiat tukahdutettiin, vaikka ne olivatkin jo ehtineet levitä useisiin maihin.  Tutkimusaineistoa, saati käytännön kokemusta niitä sairastaneiden immuniniteetistä on silti vain vähän.  Lievempiä hengitystieinfektioita aiheuttavat koronavirukset, mm. HCoV-OC43 ja HCoV-HKU1, kiertävät maailmaa jatkuvasti muuttuen ja niiden antama immuunisuoja kestää vajaasta vuodesta kahteen.

Covid-19 rokotteen kehittämiseen panostetaan maailmassa nyt enemmän kuin yhdenkään rokotteen kehittämiseen koskaan.  Tätä kehittämistyötä on tuettava, mutta se ei takaa onnistumista.  Yhdellekään koronavirukselle ei rokotetta ole tuotettu, ja mm. Imperial Collegen professori David Nabarro varottaa että covid-19 vaaran kanssa voidaan joutua elämään pysyvästi.

Tilanne kuitenkin kuulostaa pahemmalta kuin mitä se on.

Laumasuoja ja rokotus eivät suinkaan ole meidät ainoat toivomme, aivan kuten ne eivät ole olleet ainoita toivoja monen muunkaan vaarallisen sairauden suhteen.  Epidemioiden tukahduttamisen menetelmät ovat vuosisatoja vanhat, mutta kestäneet hyvin aikaa.  Ei riitä, että terveet suljetaan sisään tai sairaat siirretään pois, ellei myös jäljitetä ja eristetä niitä, joiden kanssa sairaat seurustelivat ennen kuin huomasivat olevansa sairaita… (Daniel Defoe, Ruttovuosi, 1722).

Näillä menetelmillä, sekä katkomalla välilliset altistustiet ja mahdollisuuksien mukaan rokottamalla väestöä opittiin kahdella edellisellä vuosisadalla hävittämään, tukahduttamaan tai ehkäisemään sellaiset tappavat tartuntataudit kuin rutto, syfilis, kolera, lavantauti, isorokko, tuberkuloosi, malaria, polio, tuhkarokko, HIV, jne.  Täysin niistä saatiin kuitenkin hävitettyä vain isorokko.  Tehokas ja turvallinen rokote saatiin kehitettyä myös polioon ja tuhkarokkoon, mutta ei muihin näistä taudeista.  Tästä huolimatta jo 150 vuotta tauti- ja kampanjakohtaisesti käytetty vasara ja tanssi – ensin epidemian tukahduttaminen väestötason rajoituksilla, sitten jatkuva seuranta, ehkäisy ja puuttuminen uusiin tartuntatapauksiin – on kaksinkertaistanut meidän elinajan odotteemme ja vähentänyt lapsikuolleisuuden sadasosaan.  Sen, että SARS-CoV-2 virusta ei mahdollisesti saada hävitettyä eikä sitä vastaan ehkä myöskään saada kestävää immuunisuojaa, ei tarvitse vaikuttaa meidän elämäämme senenempää kuin vastaava tilanne MERS:in, HIV:n tai tuberkuloosin suhteen – kunhan myös covid-19 ensin otetaan niiden tavoin riittävän tiukkaan valvontaan.

Alkaneen vuosisadan vaarallisimpia tartuntatautiepidemioita ennen covid-19:a ovat olleet SARS [2002-3, levisi ympäri maailman, mutta erityisesti Itä-Aasiassa, 8096 tapausta, 9,6 % kuolleisuus, ei uusia tunnettuja tapauksia heinäkuun 2003 jälkeen], MERS [2012 – levinnyt ympäri maailman, mutta erityisesti Arabian niemimaalla ja Etelä-Koreassa, 2500 tapausta, kuolleisuus 39%, tautia ei ole saatu täysin hävitettyä], Ebola [tunnettu vuodesta 1976 – levinnyt ympäri Afrikkaa, kymmeniä- satojatuhansia tapauksia, kuolleisuus 20…90%, tautia ei ole saatu hävitettyä] ja Zika [tunnetttu vuodesta 1964 – levinnyt Eurooppaa lukuunottamatta lähes kaikkialle maailmaan, pienipäisiä microcephalia-vauvoja on syntynyt kymmeniätuhansia tai enemmän, tautia ei ole saatu hävitettyä].  Yhteenkään näistä vaarallisista tartuntataudeista ei ole pysyvää ratkaisua, ei myöskään tehokasta lääkitystä, ainoastaan Ebolaan on edes hätätilakäyttöön hyväksytty rokote, ja kuitenkin niiden aiheuttamat laajallekin levinneeet epidemiat on pysäytetty ja tukahdutettu ja taudit on pidetty ajoittaisista epäonnistumisista huoliomatta jotakuinkin kurissa.

Juuri tätä työtä varten perustettiin v. 1948 Maailman Terveysjärjestö, WHO, v. 2004 EU:n ECDC ja jo näitä ennen eri maiden kansanterveyslaitokset sekä luotiin niiden välille tiiviit yhteydet toisiinsa ja yliopistojen kansanterveystiedekuntiin.

 

Mikä meni pieleen covid-19 kohdalla – onko mitään enää tehtävissä?

Ensin Kiinassa yritettiin salata ja sitten vähätellä epidemiaa, kunnes Kiina tiedotti WHO:lle keuhkokuume-epidemiasta Wuhanissa 31.12.2019, uuden koronaviruksen eristämisestä 7.1.2020 ja viruksen geenisekvenssin 12.1..  Ensimmäiset tapausraportit Kiinan ulkopuolelta saatiin Thaimaasta 13.1., Japanista 15.1. sekä Etelä-Koreasta ja Taiwanista 20.1..  WHO:lla oli ilmeisesti tietoa epidemiasta jo viimeistään vuodenvaihteessa, mutta se julkaisi ensimmäisen koronatilanneraportin Novel Coronavirus (2019-nCoV), Situation Report – 1, vasta 21.1.2020, kun sairaustapauksia tunnettiin 282.  Siinä WHO raportoi kattavasta ohjelmasta itse taudin ja sen aiheuttajan tutkimiseksi, hoidon ja rokotteen kehittämiseksi ja leviämisen ehkäisemiseksi, tiedottamiseksi sekä väliaikaiset ohjeet jäsenmaille.  EU:n Komission Innovaatio ja Tiedekomissaari Mariya Gabriel ja Terveyskomissaari Stella Kyriakides järjestivät 30.1. lehdistötilaisuuden juuri päätetystä koronavirusepidemian tutkimuksen 10 M€ hätärahoitusohjelmasta.  Sen enempää tilaisuus kuin ohjelmakaan ei tuona päivänä kiinnostanut mediaa eikä poliitikkoja, olihan se brittimeppien viimeinen päivä Brysselissä!

Läntisessä maailmassa, Pohjois- ja Länsi-Euroopassa eritoten, kuitenkin uskottiin, että epidemia ei ulotu tänne, eikä tule juurikaan vaikuttamaan meidän elämäämme.  Suomessa THL:n tiedotus aliarvioi epidemian riskejä jatkuvasti ja systemaattisesti (IS 14.3.).  2.2.: Wuhanista lähtenyttä koronavirusta on paremmat mahdollisuudet torjua kuin 2000-luvun alun sars-epidemiaa (mutta ei torjuttu).  15.2.: …koronavirukseen sairastuneilla eurooppalaisilla on vähäinen riski kuolla tautiin (150 000 on jo kuollut), jne.  Tiedotteiden sävy pysyi tyynnyttelevänä vielä läpi maaliskuun ensimmäisen viikon, kun epidemiatilanne Lombardiassa kriisiytyi.  WHO antoi 29.2. ohjeet epidemia-alueilta tulevien matkustajien terveydentilan tarkistamisesta ennen lentoa, neuvonnasta lennon aikana, miehistön suojautumisesta ja varustamisesta mahdollisesti oirelevien matkustajien varalle, maahantulotarkastuksista ja tulijoiden tarkasta seurannasta 14 vrk maahantulon jälkeen.  Suomessa vastaavat ohjeet saatiin voimaan vasta kuukautta myöhemmin.

Ilmeisesti Ruotsin kansanterveyslaitoksesta, sen johtavalta valtionepidemiologilta, Anders Tegnelliltä, oli kotoisin se yli Pohjoisen ja Läntisen Euroopan levinnyt ajatus, että covid-19 epidemia ei olennaisesti poikkeaisi kausi-influenssaepidemiasta, ja että paras reagointitapaolisi hankkia kansalle luonnollinen laumaimmuniteetti antamalla epidemian levitä hallitusti yli koko väestön – sittenhän asia olisi poissa päiväjärjestyksestä.  Väestön suunnitelmallinen sairastuttaminen immuunisuojan hankkimiseksi on kansanterveystieteiljältä käsittämätön lähestymistapa vakavaan tartuntatautiin, ja Tegnell myönsi että kyse on kokeesta.

Kuolleisuuden sijaan covid-19 epidemian hallintaa määrittäväksi kysymykseksi nostettiin tehohoitokapasiteetin riittävyys.  Vihreän kansanedustajan [ja lääkärin] Mirka Soinikosken (HS 19.4.) mukaan lääkärikollegat ovat yhteydenotoissaan toivoneet ihmisten ymmärtävän, että tehohoito ei ole taikatemppu.  Se ei ole tavoiteltava asia. Jos teholle joutuu, asiat ovat huonosti.  Tehohoitoon joutuvista covid-19 potilaista 15-50% menehtyy ja niille, jotka selviytyvät, 2-3 viikon tehohoitojakso on fyysisesti ja henkisestä äärimmäisen rankka kuuri, josta erityisesti iäkäs potilas ei eloon jäädessäänkään välttämättä koskaan palaa ennalleen.

Lääkintöneuvos Heikki Pälve, joka johti 2013-2017 Maailman Lääkäriliiton Eettistä komiteaa, kirjoitti Suomen Kuvalehdessä: LÄÄKÄRIN etiikan perusarvoja ovat potilaan paras sekä ihmisarvo ja elämän kunnioittaminen.  Laumaimmuniteettiin pyrkiminen tarkoittaa antautumista taudin edessä, suurta kuolleisuutta – ja on näiden arvojen vastaista. Vaihtoehto Suomelle ei voine olla muu kuin päämäärätietoinen epidemian pysäyttäminen yleisten rajoitusten asteittaisen poiston yhteydessä.

Vielä v. 1969 Tuula Nyman ja Saaren Vangit lauloi ”ensin meillä tehdään sairaita ja sitten sairaala”.  Kansanterveystieteen osastolla väitelleenä tutkijana minun on mahdotonta ymmärtää vastuunalaista kansanterveysasiantuntijaa, joka esittää, että epidemioiden tulisi antaa ensin tehdä työnsä ja sairaaloiden tehdä sitten omansa.  Monipuolisen ja tehokkaan kansanterveystyön nimenomainen tehtävä on ehkäistä maksimaalinen osa kaikista potentiaalisista sairaustapauksista.

Suomen päättäjät ovat jo oppineet epidemian tukahduttamisstrategian käsitteet: etsi – testaa – eristä – jäljitä – hoida, mutta eivät ilmeisesti niiden tarkoitusta, joka ei ole epidemian hidastaminen, vaan pysäyttäminen ja sen uusiutumisen torjunta.  Mm. Kiina, Etelä-Korea, Taiwan ja Uusi Seelanti ovat näin toimien tässä onnistuneet, ja erityinen ansio menestyksestä kuuluu huikeasti kehittyneelle mobiili-ICT:lle.  Vaikka covid-19 pidemia lähti liikkeelle juuri sieltä, koko Itä-Aasian ja Oseanian osuus maailman huhtikuun loppuun mennessä kertyneistä koronatapauksista oli 5% ja kuolemista 3%.  Nämä osuudet pienenevät edelleen päivä päivältä.

Silmien edessä olevista menestystyksistä huolimatta Suomen keskeiset kansanterveyspäättäjät ja -toimijat näyttävät alistuneen siihen, että vaikka covid-19 tartunnan saaneita on vasta alle prosentti suomalaisista, sairaaloissa ja kuolleita vain  parisataa, epidemia läpäisee lopulta koko väestön, kyse on vain siitä, kuinka kauan sinä kuluu ja miten meidän taloutemme voi sen kestää.  Toisin sanoen, he eivät usko että me suomalaiset – valtion- ja aluehallinto, kansanterveystyö, informaatioteknologia ja maailman parhaat koulut käynyt kansa – voisimme kyetä samaan, kuin Itä- Aasialaiset, edes mallioppimisen kautta ja valmiit työkalut käteen annettuna.  Ainakin minä uskon, että me pystymme siihen.

 

Kansanterveyden ja kansantalouden edut ovat epidemian torjunnassa samat

Terveys- ja talousetujen vastakkaisuus on covid-19 strategioista keskusteltaessa otettu useimmiten itsestäänselvyytenä.  Paljonko toisesta on varaa/mahdollista/pakko luovuttaa toisen hyväksi, kun kaikkea ei voi saada.  Koko ongelma on ajatusharha, jonka on osoittanut mm. Tomas Pueyo ja Juha Tervala, ja koetan itse osoittaa sen tässä.

Toisin kuin Euroopassa ja Amerikassa, Itä-Aasiassa muistettiin SARS ja MERS epidemioiden kokemukset, ja yleiset tartuntatautiepidemian torjunnan periaatteet otettiin nopeasti käyttöön uuden sairauden estämiseksi tai tukahduttamiseksi.  Yhdistäen periaatteeltaan ikiaikaiset epidemian tukahduttamismenetelmät, etsi–eristä–jäljitä–hoida, nykyaikaiseen mobiiliin tietotekniikkaan onnistuivat monet Itä-Aasian maat vain muutaman viikon kuluessa joko torjumaan koko epidemian [Taiwan, Hongkong], tukahduttamaan sen kokonaan [Kiina] tai hyvin matalalle ja hallitulle tasolle [Etelä-Korea, Uusi Seelanti, aluksi myös Singapore].  Siirtymällä mahdollisimman nopeasti pitkistä ja summittaisista massarajoituksista lyhytaikaisiin ja kohdennettuihin yksilörajoituksiin ne ovat kyenneet samanaikaisesti sekä vähentämään covid-19 pandemian aiheuttamia sairauksia ja kuolemia, että madaltamaan ja lyhentämään sen taloudellisia vahinkoja.  Etelä-Korean työttömyys oli 14.1.2020, ennen pandemiaa, 3,7%, 16.4., sen keskellä, 3,9% ja ennuste heinäkuun puoliväliin, 14.7., on 4,2%.  Ts. pandemialla työllisyysvaikutukset ovat minimaaliset. Hyvin mielenkiintoisen näkökulman talousvaikutuksiin avaavat myös kuvaajat ihmisten fyysisen liikkuvuuden muutoksista eri maissa maalis-huhtikuussa 2020 (google.com/covid19/mobility).  Kun matkat julkisen liikenteen asemille, kauppoihin ja virkistyspaikkoihin sekä työpaikoille vähenivät epidemian kokonaan torjuneessa Taiwanissa 7% ja sen esimerkillisen tehokkaasti tukahduttaneessa Etelä-Koreassa 16%, ne vähenivät liikkumisrajoituksista vapaassa Ruotsissa 29%, Suomessa 50%, sekä Englannissa, Italiassa ja Ranskassa 71 – 76%!

Pandemiataloutta voi oppia myös viime vuosisadan tuhoisimmasta v. 1918-20 H1N1-influenssaepidemiasta.  Työllisyyden, tuotannon arvon ja pankkien taseiden kasvut olivat 42 amerikkalaisessa kaupungissa tilastollisesti sitä suuremmat, mitä nopeammin pandemian torjuntatoimet käynnistettiin, mitä pitemmän aikaa niitä jatkettiin ja mitä alhaisempi influenssakuolleisuus niillä saavutettiin [Correia, Luck & Verner: Pandemics Depress the Economy, Public Health Interventions do not: Evidence from the 1918 Flu].

Puhe siitä, että meidän on valittava joko talouden tai ihmishenkien pelastaminen vie hakoteille.  Käytettävissä oleva evidenssi viittaa siihen, että epidemian hidastamispolitiikka tuhoaa molemmat, mutta epidemian nopea tukahduttaminen sekä tehokas jälkihallinta pelastaa molemmat, koska se palauttaa nopeimmin kansalaisten luottamuksen omaan turvallisuuteensa – niin sijoittajana, työntekijänä kuin kuluttajanakin.  Kyseessä ei ole rahat tai henki, vaan rahat ja henki.

 

Yhteenveto

– Laaja ja monipuolinen evidenssi osoittaa, että covid-19 taudintartuntakuolleisuus IFR = 0,7 – 1,8% riippuen sairaalahoitokapasiteetin kantokyvystä.  Se on kertaluokkaa korkeampi kuin Suomen tähänastisissa virallisissa epidemialaskelmissa käytetty IFR = 0,04 – 0,2%.

– Vuosia kestävä laumasuoja voi osoittautua toiveajatteluksi, ts. epidemia saattaa palata kerta toisensa jälkeen, aivan kuten useimmat influenssavirukset ja lieväoireiset koronavirukset.

– Rokotteen aikaansaaminen olisi tietenkin parasta mitä covid-19 taudin kohdalla voi toivoa, ja jokaiseen lupaavaan rokotehankkeeseen kannattaa investoida sekä rahaa että henkilöresursseja.  Samalla on kuitenkin varustauduttava myös siihen mahdollisuuteen, että sellaista ei lähivuosina ole saatavissa.

– Edelläsanottu kuulostaa pahemmalta kuin mitä se on

– Tilanne on lopulta samankaltainen kuin se, jossa ihmiskunta on elänyt koleran, lavantaudin, syfiliksen, malarian, HIVn, SARSin, MERSin, ebolan, zikan, ja lukuisien muiden vaarallisten epidemioiden kanssa vuosikymmenien ja satojen ajan.  Yhteenkään niistä ei ole sellaista ’loppuratkaisua’ jota nyt suuria riskejä ottaen tavoitellaan, ts. kestävää immuniteettia, varmaa ja turvallista lääkehoitoa tai rokotetta.  Näiden kanssa on silti selvitty ja selvitään edelleen juuri niillä ajan testaamilla keinoilla, joita kokemus ja kansanterveystieteet ovat tuottaneet ja kansanterveysviranomaiset soveltaneet, joita WHO on tammikuun loppuviikolta lähtien epätoivoisesti patistanut hallituksia käyttämään, joihin uusi mobiili ICT tarjoaa ennenkokemattoman tehokkaiksi osoittautuneita työvälineitä, ja joilla paikoin epäonnistuneenkin alun jälkeen monet Itä-Aasian maat ottivat viimeksi tämän vuoden covid-19 epidemia kontrolliin.  Etsi – testaa – eristä – jäljitä – hoida.

– Itä-Aasiassa on siis toimittu pelikirjan mukaan ja onnistuttu hyvin sekä terveyden, että talouden turvaamisessa.

– Avainkysymys on, miksi meillä Lännessä ei ole nyt covid-19 tapauksessa kyetty toimimaan samoin?  Miksi meille näyttää terveydellisesti ja taloudellisesti katastrofaalisiksi osoittautuneiden kokeilujenkin jälkeen olevan vaikeaa palata pelikirjan sivuille, aiemmin oppimaamme ja ottaa käyttöön kehittämämme  informaatioteknologian huikeat mahdollisuudet.

– Vaihtoehto ei ole rahat tai henki, vaihtoehto on rahat ja henki.

Euroopan hallituksilla on korkea aika alkaa etsiä ja löytää kansalaisiaan tyydyttäviä vastauksia seuraaviin kysymyksiin, (i) miksi me emme pysty samaan kuin monet Itä-Aasian demokraattisesti hallitut oikeusvaltiot? (ii) verrattuna esim. Etelä-Koreaan, Taiwaniin ja Uuteen Seelantiin, mitkä ovat ne korvaamattoman kalliit arvot, jotka meidän eurooppalaiset yhteiskuntamme ja kulttuurimme tarjoaa miljoonien estettävissä olevien sairaustapausten, satojentuhansien kuolemien, talousromahduksen, sekä kymmenien prosenttien väestöosuuksien pitkien ja summittaisten kotiarestien vastapainoksi?  

Ainakin käsite ”hyvinvointivaltio” kuulostaisi liian irvokkaalta vastaukselta.